ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΟ

Ημερομηνία

Ώρα
Όνομα ασθενούς
Επώνυμο Ασθενούς
Ηλικία
Τηλέφωνα ασθενούς

 


 

Πλήρης περιοδοντολογική αξιολόγηση

Λόγος Παραπομπής

Ακτινογραφίες

Περιοδοντική θεραπεία

 

Εμφυτεύματα

Εμφυτεύματα

Ιστική αναγέννηση

Πλαστική χειρουργική

Περιοδοντική νόσος

Περιεμφυτευματίτιδα

 

Άλλος λόγος  

 

Περιοδοντική θεραπεία που έχει γίνει ήδη:

Οδηγίες στοματικής υγιεινής
Αποτρύγωση με υπερήχους
Ριζική απόξεση
Χειρουργική περιοδοντίου
Διατήρηση του αποτελέσματος
Δεν έχει γίνει

 

Έχει ενημερωθεί ο ασθενής για την πιθανότητα να γίνουν εξαγωγές σε κάποια δόντια; Αν ναι, ποιά είναι αυτά;

Αριθμοί δοντιών:

Χρειάζεται ο ασθενής κάποιες άλλες θεραπευτικές οδοντιατρικές πράξεις (εμφράξεις, ενδοδοντικές θεραπείες, εξαγωγές κλπ.); Το έχετε προγραμματίσει;

Σχόλια και παρατηρήσεις ή λοιπές πληροφορίες:


Στοιχεία παραπέμποντος οδοντιάτρου:

Ονοματεπώνυμο:  
Τηλέφωνα:  
E-mail:
Fax:

 

Για να αποστείλετε το παραπεμπτικό, πατήστε το πλήκτρο "Submit" παρακάτω. Για να σβήσετε όλα τα στοιχεία του παραπεμπτικού, πατήστε "Reset".